Ce formulaire concerne le participant principal. Vous pourrez inscrire d’autres personnes à la page 3.

Les champs marqués d’un astérisque (*) sont obligatoires.

Veuillez noter que les informations saisies dans un formulaire non complété sont conservées pendant un maximum de 60 minutes. Vous pouvez donc revenir en arrière sans perdre votre progression durant cette période.

Le Congrès annuel de l’AQPP est un événement privé. L’AQPP peut refuser ou annuler une inscription. Si votre inscription est annulée par l’AQPP, les frais payés seront remboursés en totalité.

Admissibilité

Êtes-vous membre de l’AQPP ?

Oui

Non

Entrez votre numéro de membre tel qu’il apparaît dans votre dossier AQPP.

Code promo

Renseignements du participant principal

Civilité

Prénom

Nom

Nom de la pharmacie ou de l'entreprise

40 caractères maximum.

Tranche d'âge

Cette information est recueillie uniquement à des fins statistiques et sera traitée de manière confidentielle.

Adresse professionnelle

Ville

Province

Code postal

Pays

* Chaque participant doit fournir son propre numéro de téléphone et sa propre adresse courriel afin de recevoir les communications qui lui sont destinées et d’accéder à toutes les fonctionnalités de l’événement.

Téléphone

Courriel professionnel

Les communications concernant votre inscription seront envoyées à cette adresse courriel.

Profil professionnel

Quel est votre domaine d’activité ou votre fonction ?

Sélectionnez l’option qui décrit le mieux votre activité principale.

Préférences, besoins et autorisations

Autorisez-vous l’AQPP à afficher votre nom et celui de votre organisation dans le répertoire des participants de l’application mobile ?

Oui

Non

Des photos et des vidéos seront prises pendant le Congrès et pourront être utilisées par l’AQPP pour documenter et promouvoir l’événement, notamment dans ses communications et sur ses plateformes numériques.

Je comprends que je pourrais apparaître dans des photos ou des vidéos prises pendant le Congrès.

Avis de prise de photos et de vidéos

Avez-vous des allergies, des intolérances ou des restrictions alimentaires ?

Oui

Non

Si oui, veuillez préciser :

Indiquez toutes les allergies, intolérances ou restrictions alimentaires dont nous devons tenir compte.

Avez-vous besoin d’une mesure d’adaptation liée à l’accessibilité pour participer au Congrès ?

Oui

Non

Cette question s’adresse uniquement aux personnes ayant besoin d’une mesure d’adaptation liée, par exemple, à la mobilité, à la vision, à l’audition, à la communication ou à toute autre situation pouvant limiter leur participation. Elle ne concerne pas les préférences personnelles ni les demandes de confort sans lien avec l’accessibilité.

Si oui, veuillez préciser la mesure d’adaptation souhaitée :

Il n’est pas nécessaire d’indiquer un diagnostic; décrivez simplement ce qui faciliterait votre participation.

Le consentement ci-dessous concerne uniquement le suivi des courriels. Avec votre accord, l’AQPP pourra savoir si vous ouvrez les courriels liés au Congrès et si vous cliquez sur les liens qu’ils contiennent afin d’améliorer ses communications. Votre choix n’a aucune incidence sur la réception des courriels.

Suivi des courriels - facultatif

J’accepte le suivi de l’ouverture des courriels et des clics sur les liens.

Renseignements de facturation

Le paiement s’effectue uniquement par carte de crédit.

Vérifiez attentivement les renseignements suivants : ils seront utilisés pour établir votre facture.

Prénom du contact de facturation

Nom du contact de facturation

Nom de la pharmacie ou de l’entreprise à facturer

Adresse de facturation

Ville

Province

Code postal

Pays

Courriel pour l’envoi de la facture

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